十大鉴别诊断

鉴别诊断： 一、原发性高血压 3 级（极高危） 诊断依据：老年女性，有反复头昏症状，多次测血压高，最高达“180/90mmHg“ 鉴别诊断：继发性高血压，患者既往无肾实质性、肾血管性、甲亢等疾病，无低血钾、心动 过速、头痛等病史，必要时可查肾功能、甲功、肾上腺超声等进一步除外。 （一） 、肾性高血压：患者无慢性肾病史，无肾动脉狭窄史。可除外。 （二） 、原发性醛固酮 增多症：患者无反复肌无力，口渴多尿症状。可能性不大，作血尿醛固酮检查进一步除外。 （三） 、嗜络细胞瘤：患者血压无阵发性增高，不伴出汗、心率增快表现。该病可能性不大。 做彩超肾上腺检查进一步除外。 二. 急性广泛前壁心肌梗死 KillipII 级 诊断依据：以持续性胸痛为主症， 鉴别诊断：1.急性肺动脉栓塞，可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，心电图示：I 导联 S 波加深，III 导联 Q 波显著，右胸导联T 波倒置等改变，有待于心肌酶谱、肌钙蛋白和冠脉 造影进一步鉴别诊断。 2.主动脉夹层，此病一开始胸痛即达高峰，常放射到背、肋、腰和下肢，两上肢的血压和脉 搏可有明显差别，但无心肌酶学改变可鉴别。 3.急性心包炎，急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛于发 热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。全身症状不如心肌梗死严重，心电图除 AVR 外均有 ST 段弓背向下抬高，T 波倒置，无异常Q 波出现。 4.胃食管反流患者以剑突下痛为主要表现，但无明显反酸、嗳气症状，且心电 图提示下壁心梗， 故暂不考虑此病， 有待于心肌酶谱、 肌钙蛋白进一步鉴别诊断。 三. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型 心功能 III 级 诊断依据：患者老年女性，既往有高压病史、有糖尿病史、有吸烟史。以发作性胸闷、胸痛 为主症，胸痛呈压迫、紧缩性，每次持续 3-5 分钟后缓解，心电图提示：ST-T 改变。必要 时可做冠脉造影进一步明确。 鉴别诊断：1.急性心肌梗塞，疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过 30 分钟，心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白可鉴别。 2.肋间神经痛，本病疼痛常累及1-2 个肋间，多为持续性，而非发作性，用力呼吸和身体转 动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，与心绞痛不同。 3. 心脏神经官能症：多见于中年女性，有心悸、胸闷、胸痛等表现，做心电图、心脏彩超、 动态心电图、运动平板、 冠脉造影等均未见异常，此患者不能完全除外此病，有待完善相关 辅查后除外。 4.X 综合征：多见于中年女性，有心悸、胸闷、胸痛等表现，做心电图、心脏彩超、动态心 电图、运动平板可无阳性发现，冠脉造影可发现细小血管阻塞。可做冠脉造影除外此病。 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房纤颤心功能 III 级 诊断依据：1.老年女性，起病缓，病程长，2.既往有糖尿病史。3.以活动后心累 3 年，加重 伴咳嗽 7 天入院。查体：心房纤颤征，全心衰体征。心电图（ 2011-03-17于我院）提示：快 速心房纤颤，ST-T 改变。但患者无胸闷、胸痛等典型心绞痛体征，必要时可做冠脉造影明 确。 鉴别诊断：1.高血压性心脏病：患者有高血压病史，不能除外，可行心脏彩超进一步明确。 2.扩张性心肌病,也可以活动后心累为主症， 但多以全心增大、弥漫性搏动减弱为主， 需作心 脏超声、必要时冠脉造影进一步助诊。 3.风湿性心脏病：患者无风湿热史， 各瓣区无杂音， 心脏彩超无瓣膜典型改变， 不考虑此病。 4.肺源性心脏病，此病多有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾病或肺血管病史，以右心功 能不全症状为主。胸片及超声心动图有右心增大肥厚征象可鉴别。 5.甲亢性心脏病：患者无甲亢病史，无甲亢高代谢表现，不支持。 五、.肺部感染 诊断依据：有受凉史，有咳嗽、咳痰症状，肺部可闻及湿鸣。需摄胸片明确。 鉴别诊断：1.肺结核，也可有咳嗽、咳痰症状，但患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，需摄 胸片进一步助诊。 2.支气管扩张，有慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常有反复咯血，CT 特别是高分辨 CT 能发现支气管扩大可确诊。 3.肺癌，多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，及消瘦等症状。胸片示肿块有毛刺、切迹 可鉴别。 六. 慢性阻塞性肺疾病（肺功能检查提示气流受限） 诊断依据：反复咳嗽、咳痰症状，每年咳嗽、咳痰达3 个月以上，连续2 年发作，且有进行 性呼吸困难，查体示：桶状胸，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻 及干、湿啰音。 鉴别诊断：1.肺结核，也可有咳嗽、咳痰症状，但患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，需摄 胸片进一步助诊。 2.支气管扩张，有慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常有反复咯血，CT 特别是高分辨 CT 能发现支气管扩大可确诊。 3.肺癌，多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，及消瘦等症状。胸片示肿块有毛刺、切迹 可鉴别。 七.2 型糖尿病 诊断依据：老年起病，有口干、多饮症状，多次查血糖明确。 鉴别诊断：1 型糖尿病，多青少年起病，口服降糖药多无效或效用短，有酮症酸中毒倾向， 可查胰岛素抗体以鉴别。 八、消化道出血：十二指肠溃疡？ 诊断依据：1.老年男性；2.平素饮食不规律，有饥饿痛，偶有呃逆，解“咖啡色“大便；3.有 心悸表现；4.查体示腹软，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。 故诊断，可查大便隐血助诊，必要时查消化道钡餐或胃十二指肠镜或肠镜检查。 鉴别诊断：1.肠阿米巴：表现为腹痛、解果酱样稀便，大便查见阿米巴滋养体可确诊，此患 者大便性质不支持此病，可查大便除外。 2.溃疡性结肠炎：表现为腹痛、解粘液脓血便，大便查见白细胞、红细胞等，肠镜可见典型 改变，此患者不考虑此病，可做肠镜除外。 九.慢性胃炎 诊断依据：有上腹不适、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，确诊需做胃镜明确。 鉴别诊断：1.消化性溃疡，此病也可伴有上腹不适、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，但 多以上腹痛为主症，且发作常有季节性，进一步鉴别仍需做胃镜明确。 2.胃癌，此病也可以上腹痛为主症， 常同时伴有纳差、厌食、体重减轻，且早期无特殊体征， 鉴别需胃镜下黏膜活检。 十.短暂性脑缺血发作 诊断依据：以发作性偏侧或单肢轻瘫或常在转头时出现双下肢无力而倒地， 意识清楚，一次 发作常持续 5-20 分钟，最长不超过 24 小时，但可反复发作。 鉴别诊断：1.局限性癫痫，一般表现为脑皮层刺激性症状，出现肢体抽搐或发麻，持续时间 短暂仅数秒至数分钟，脑电图多有异常可鉴别。 2.梅尼埃病，表现为发作性眩晕、恶心、呕吐，但发作时间多较长，常超过 24 小时，伴有 耳鸣，多次发作后听力可减退。本病除有眼震外无其他神经系统体征，且发病年龄较轻。 糖尿病酮症酸中毒 1、高渗性非酮症糖尿病昏迷，多见于高龄糖尿病患者，发病率较酮症酸中毒低，但较严重。 本症严重失水，常有高钠血症，二氧化碳结合力正常；2、乳酸性酸中毒，多见于高龄糖尿 病患者，往往有较重的心、肺、肝或肾病变，有酸中毒的表现，血乳酸可大于5mmol/L。 一，窦性心动过缓 诊断依据：心电图及体征支持诊断 鉴别诊断：1、窦性停搏;心电图示较正常 PP 间期显著延长的间期内无P 波与 ORS 波，长的 PP 间