标准-孕产妇妊娠风险筛查评价

附件附件 4 4 孕产妇妊娠风险筛查表孕产妇妊娠风险筛查表 项目筛查阳性内容 1.1 周岁≥35 或≤18 岁 1.2 身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾 1.1. 基本情况基本情况 1.3 体重指数（BMI）＞25 或＜18.5 1.4 RH 血型阴性 2.1 生育间隔5 年 2.2 剖宫产史 2.3 不孕史 2.2. 异常妊娠异常妊娠 2.4 不良孕产史（各类流产≥3 次、早产史、围产儿死亡史、出 及分娩史及分娩史 生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并 症史） 2.5 本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等） 3.1 生殖道畸形 3.2 子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm 3.3 阴道及宫颈锥切手术史 3.3. 妇产科疾妇产科疾 3.4 宫/腹腔镜手术史 病及手术史病及手术史 3.5 瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子 宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等） 3.6 附件恶性肿瘤手术史 4.1 高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg 4.2 糖尿病（直系亲属） 4.4. 家族史家族史4.3 凝血因子缺乏 4.4 严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫 血 等） 5.1 各种重要脏器疾病史 5.5. 既往疾病既往疾病 5.2 恶性肿瘤病史 及手术史及手术史 5.3 其他特殊、重大手术史、药物过敏史 6.1 血红蛋白＜110g/L 6.2 血小板计数 ≤100×109/L 6.3 梅毒筛查阳性 6.4 HIV 筛查阳性 6.6. 辅助检查辅助检查6.5 清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持 续两次以上 6.6 尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠 24 周前≥7.0mmol/L；妊 娠 24 周起≥5.1mmol/L） 6.7 血清铁蛋白＜20μg/L - 1 - 7.1 提示心血管系统及呼吸系统疾病： 7.1.1 心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧 7.1.2 哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等 7.1.3 长期低热、消瘦、盗汗 7.1.4 心肺听诊异常； 7.1.5 高血压 BP≥140/90mmHg 7.1.6 心脏病史、心衰史、心脏手术史 7.1.7 胸廓畸形 7.2 提示消化系统疾病： 7.2.1 严重纳差、乏力、剧吐 7.2.2 上腹疼痛，肝脾肿大 7.2.3 皮肤巩膜黄染 7.2.4 便血 7.3 提示泌尿系统疾病： 7.3.1 眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 7.3.2 慢性肾炎、肾病史 7.4 提示血液系统疾病： 7.7. 需要关注需要关注 7.4.1 牙龈出血、鼻衄 的表现特征的表现特征 7.4.2 出血不凝、全身多处瘀点瘀斑 及病史及病史 7.4.3 血小板减少、再障等血液病史 7.5 提示内分泌及免疫系统疾病： 7.5.1 多饮、多尿、多食 7.5.2 烦渴、心悸、烦躁、多汗 7.5.3 明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热 7.5.4 口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等 7.6 提示性传播疾病： 7.6.1 外生殖器溃疡、赘生物或水泡 7.6.2 阴道或尿道流脓 7.6.3 性病史 7.7 提示精神神经系统疾病： 7.7.1 言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂 7.7.2 反复出现头痛、恶心、呕吐 7.7.3 癫痫史 7.7.4 不明原因晕厥史 7.8 其他 7.8.1 吸毒史 备注：带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。 - 2 - 附件附件 5 5 孕产妇妊娠风险评估表孕产妇妊娠风险评估表 评估分级孕产妇相关情况 绿色绿色 孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。 （低风险）（低风险） 1.1. 基本情况基本情况 1.1 年龄≥35 岁或≤18 岁 1.2 BMI＞25 或＜18.5 1.3 生殖道畸形 1.4 骨盆狭小 1.5 不良孕产史（各类流产≥3 次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异 位妊娠、滋养细胞疾病等） 1.6 瘢痕子宫 1.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm 1.8 盆腔手术史 1.9 辅助生殖妊娠 黄色黄色 （一般风险）（一般风险） 2.2. 孕产期合并症孕产期合并症 2.1 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常） ： 2.1.1 先天性心脏病 （不伴有肺动脉高压的房缺、 室缺、 动脉导管未闭； 法洛氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等） 2.1.2 心肌炎后遗症 2.1.3 心律失常 2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂 2.2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常 2.3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常） 2.4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常） 2.5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌 乳素瘤等 2.6 血液系统疾病： 2.6.1 妊娠合并血小板减少（PLT 50-100×109/L）但无出血倾向 - 3 - 2.6.2 妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L） 2.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作） ，重症 肌无力（眼肌型）等 2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、 IgA 肾病、类 风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等） 2.9 尖锐湿疣、淋病等性传播疾病 2.10 吸毒史 2.11 其他 3.3. 孕产期并发症孕产期并发症 3.1 双胎妊娠； 3.2 先兆早产； 3.3 胎儿宫内生长受限； 3.4 巨大儿； 3.5 妊娠期高血压疾病（除外红、橙色） ； 3.6 妊娠期肝内胆汁淤积症； 3.7 胎膜早破； 3.8 羊水过少； 3.9 羊水过多； 3.10 ≥36 周胎位不正； 3.11 低置胎盘； 3.12 妊娠剧吐 1.1. 基本情况：基本情况： 1.1 年龄≥40 岁 1.2 BMI≥28 2.2. 孕产期合并症孕产期合并症 2.1 较严重心血管系统疾病： 2.1.1 心功能 II 级，轻度左心功能障碍或者 EF40%～50% 2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等 2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄 跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱 垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan 综合征无主动脉扩张) 2.1.4 主动脉疾病（主动脉直径＜45mm） ，主动脉缩窄矫治术后 - 4 - 橙色橙色 2.1.5 经治疗后稳定的心肌病 2.1.6 各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg） 2.1.7 其他 2.2 呼吸系统疾病： 2.2.1 哮喘 2.2.2 脊柱侧弯 2.2.3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全 2.3 消化系统疾病： 2.3.1 原因不明的肝功能异常 2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等 2.4 泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正 常值上限） 2.5 内分泌系统疾病： 2.5.1 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤 2.6 血液系统疾病： 2.6.1 血小板减少（PLT30-50×109/L） 2.6.2 重度贫血