循证医学—绪论

绪绪论论 循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是 20 世纪 90 年代发展起来的一门新 兴交叉学科，已经广泛应用于医疗卫生事业服务和科学决策管理等领域。 第一节第一节 循证医学概念与核心思想循证医学概念与核心思想 一、循证医学概念一、循证医学概念 循证医学又称循证医学实践（Evidence Based Medicine Practice, EBMP） ，即遵 循证据的医学实践过程，是指在从事医疗卫生服务过程中，有意识地、明确地、审慎地 利用当前所获得的最好的研究证据，进行科学决策的医学实践过程。 所以说，循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种医学实践流程。 1992年加拿大McMaster大学的David Sackett教授首次正式提出循证医学的概念， “循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践 ( 甚至包括其他类型的社会决策 ) 应该基 于对证据效能的系统检索和严格评价” 。(“ ‘evidence based medicine’(henceforth EBM) loosely as referring to the demand that clinical practice and， increasingly， all health policy and practice( and indeed other areas of social policy) be based onsystematicallyreviewedandcriticallyappraisedevidenceof effectiveness．”)。 1996 年 David Sackett 教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定 义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法” 。2000 年 David Sackett 教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智 地应用当前所能获得的最好的研究依据， 同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经 验、考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者治疗措施。 ” 二、核心思想二、核心思想 循证医学的核心思想是， 任何医学决策实施应尽量以客观科学研究结果为依据， 临 床医疗方案的确定和处理、 临床实践指南及医疗卫生决策的制定都应依据当前最好、 最 新的研究结果， 同时结合个人、 群体的专业医学经验， 充分考虑被实施决策方 （如患者） 的权利、期望和价值取向，兼顾医疗卫生环境的实际情况。 第二节第二节 循证医学简史循证医学简史 一、循证医学产生一、循证医学产生 （一）疾病谱的改变 20 世纪中叶，随着免疫接种普及，传染性疾病发病率逐年下降，人类疾病谱发生 变化，健康问题已从传染病和营养缺乏等转变为与环境、心理和社会因素有关的肿瘤、 心脑血管疾病和糖尿病等慢性非传染性疾病。 疾病从单因性疾病向多因性疾病改变， 其 相应的治疗也就变成综合性治疗。 （二）现代临床流行病学出现 随着临床流行病学（clinical epidemiology）原理和方法在临床研究中被广泛应 用，随机对照试验（Randomized Controlled Trails，RCT）被公认为评价临床疗效最 有效的方法，产生了大量临床随机对照试验的研究结果。但是，尽管使用的都是随机对 照试验， 不同研究者针对同一个问题得出的结果却大相径庭， 出现了随机对照试验结果 的多样性，而每项随机对照试验都自称是最高级别的证据，都是权威专家做出的。面对 各种不相同的结果， 临床医师应该相信谁？类似的问题越积越多， 如何解决临床医师无 所适从的问题，成为当务之急。 （三）Meta 分析统计方法出现 Meta 分析（Meta analysis）是 1976 年由心理学家 Glass 首次提出的统计学方法， 并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量分析。 后来， 这一研究 方法被应用于医学领域。 （四）计算机和网络技术的提高和普及 计算机和网络技术是 20 世纪科技发展的重要标志之一，计算机和网络技术、国际 Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration, CC）和世界各国 Cochrane 中心网的建立 与发展， 为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取医学证据， 提供了现代化技术手 段。 以上几个基础条件的出现，促使循证医学诞生。1992 年，加拿大McMaster 大学的 David L Sackett 教授及其同事生物医学系教授Guyatt GH 博士在美国医学会杂志 （JAMA）撰文，首次提出“循证医学”这一术语。 二、循证医学发展二、循证医学发展 (一)国外循证医学发展 1992 年国际 Cochrane 协作网成立，同年英国 Cochrane 中心注册成立，1995 年成 立了澳大利亚 Cochrane 中心，而后，巴西、加拿大、荷兰、法国、意大利、西班牙、 德国、挪威、南非、美国等国亦相继成立了Cochrane 中心和协作网。现在全世界有 14 个 Cochrane 中心，约 50 个专业协作网，100 多个协作组织分布在 20 多个国家中。 （二）中国循证医学发展 从 20 世纪 80 年代起，我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学 习临床流行病学，有多名医师跟随David Sackett 教授查房，学习如何用流行病学观点 解决临床问题（循证医学的雏形），并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医药大 学分别建立了临床流行病学培训中心，开展这方面的工作。 1996 年，原上海医科大学附属中山医院王吉耀教授将 evidence based medicine 翻译为“循证医学”，发表了我国第一篇关于循证医学的文章《循证医学的临床实践》。 1996 年四川大学华西医院 (原华西医科大学附属第一医院)引进循证医学和 Cochrane 系统综述， 创建了中国循证医学/Cochrane 中心， 李幼平教授为中心主任， 1997 年 7 月获卫生部正式批准，开始在全国推广循证医学概念和系统综述。 1997 年，四川大学华西医院神经内科医生刘鸣教授，在 Cochrane 图书馆发表中 国第一篇 Cochrane 系统综述《循证医学最好的证据》。 1999 年 3 月 31 日中国循证医学中心正式注册成为国际 Cochrane 协作网的第 14 个中心，是国际cochrane 协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，2001 年 10 月成立中国循证医学香港分中心。 2000 年广州中医药大学（原广州中医学院）临床设计、衡量与评价中心赖世隆教 授撰文，首次倡导将循证医学引入中医学。 第三节第三节循证医学实践循证医学实践 循证医学实践包括循证基础实践、 循证公共卫生实践和循证临床实践， 现仅以循证 临床实践为例说明。 一、循证临床实践基础一、循证临床实践基础 医生、患者、证据和医疗环境构成循证医学临床实践的基础。 （一）医生 临床医生是实践循证医学的主体， 具备专业知识和临床经验是循证临床实践的技术 保证，对疾病的诊断和对患者的处理都是通过医生来实施的，因此，临床医生要成为循 证临床实