西充恒大御湖庄园二期一般高处坠落事故调查报告（塔吊）

2023 年 8 月 14 日 8 时 18 分许，西充县城南恒大御湖庄 园二期项目工地 1楼塔吊发生一起高处坠落事故，致 1 名 工人死亡，直接经济损失约 135 万元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，要求迅速查明事 故原因，依法依规严肃处理，并总结事故教训，举一反 三，开展事故隐患排查治理，督促相关企业认真落实安全 生产主体责任。 根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报 告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的 规定，2023 年 8 月 24 日，县人民政府成立了以县委常委、 常务副县长张洪任组长，县政府办、县应急管理局、县住 建局、县市监局、县公安局、县总工会等相关人员参加的 西充恒大御湖庄园二期“814”一般高处坠落事故调查组 （以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查工作。 同时，邀请县纪委监委、县检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的现场 勘验、查阅资料、调查取证并询问有关当事人，查明了事 故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了 事故性质和责任，同时，事故调查组对相关责任单位、责 任人员提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了 事故防范和整改措施。 经调查认定，西充恒大御湖庄园二期“814”一般高 处坠落事故是一起因检维修作业人员通过塔吊内直梯向上 攀爬时未按规定穿戴安全带、防坠器等劳动防护用品而造 成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）工程项目概况 西充县恒大御湖庄园二期项目位于西充县城南，占地面 积 88.7 亩，总建筑面积 14.97 万平方米。原施工单位为中 铁二十二局集团第三工程有限公司，受“恒大事件”影 响，该项目于 2021 年 7 月停工，原施工单位撤场。2022 年 10 月，根据西充县问题楼盘（恒大）处置领导小组“保交 楼”的要求，项目 6－11楼由西充县玉宇建筑工程有限责 任公司代建，主体工程已全部完工，处于装修装饰阶段， 发生事故时 1楼和 2－5楼仍处于停工状态。 （二）塔吊安装及检维修单位基本情况 南部县岱宗机械设备租赁有限公司，该公司成立于 2007 年 11 月 6 日，注册资本陆佰陆拾陆万元整，类型为有限责 任公司（自然人独资），法定代表人为马*，公司住所位于 南部县老鸦镇碾垭村 7 社，统一社会信用代码为 91511321667427934D，起重设备安装工程专业承包叁级 （2015-12-7），安全生产许可证编号为（川）JZ 安许 证字〔2011〕000585，有效期为 2021 年 5 月 7 日至 2024 年 5 月 7 日，经营范围为建筑工程机械与设备经营租赁、 机械设备安装与维修、起重设备安装工程等。 （三）事故塔吊情况 事故塔吊制造许可证为 TS2410G90-2015，规格型号 （含起重量）为 QTZ63（5610）型 6（T）的塔式起重机， 出厂编号为 18007，制造厂家为四川百脉建筑机械有限公 司，出厂日期 2018 年 3 月 26 日，设备产权人为南部县岱 宗机械设备租赁有限公司，产权备案编号为川 RH-T-1803- 02771，备案日期为 2018 年 3 月 30 日，使用登记编号为川 RK-01-2010-01304。事故塔吊位于项目 1楼，为原施工单 位于 2020 年 9 月 20 日安装。因各种原因，该塔吊产权人 南部县岱宗机械设备租赁有限公司在事故发生前未与西充 县玉宇建筑工程有限责任公司签订塔式起重机租赁合 同。 （四）事故现场情况 事故塔吊位于西充县恒大御湖庄园二期项目 1楼，该楼 原计划建 24 层，现已建至 12 层，事故塔吊共 55 米高，基 座长 1.7 米、宽 1.7 米，事故发生时当事人宋*林坠落处距 地面垂直高度 32.5 米，坠落处塔吊标准节上遗留有一黑色 工具包；现场遗留有宋*林所穿的一双黑色鞋子（鞋底磨损 严重）、一顶破损的红色安全帽（帽箍已摔坏）、一部手 机及塔吊检测工具，宋*林落地点塔吊基座预留钢筋网附近 有大量血迹；因 1楼主体施工至 12 层后，工程烂尾，原施 工单位将塔吊与 1楼之间连接的安全通道已拆除，塔吊内 标准节之间未见护圈和休息平台，塔吊内直梯完好。据调 查核实，宋*林通过直梯上塔吊时，未按规定穿戴安全带、 防坠器。 （五）死亡人员基本情况 事故死亡人员宋*林，男，汉族，50 岁，家住四川省南 部县******，身份证号码为 512922******，生前系南部县 岱宗机械设备租赁有限公司建筑起重机械检维修工，持有 建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）和专职安全生产 管理人员资格证。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 按照南部县岱宗机械设备租赁有限公司法定代表人马* 工作安排，2023 年 8 月 14 日早晨 7 时 48 分，宋*林、何* 两人驾驶面包车到达西充县恒大御湖庄园二期项目部后拟 对 1楼塔吊进行检维修作业。经两人商量由宋*林上塔吊进 行检维修，何*在塔吊下负责监护和协助。8 时 18 分许，宋 *林在通过塔吊直梯徒手攀爬至 32.5 米高处时不慎失足坠 落至塔吊基座预留钢筋网上，致开放性重型颅脑损伤，经 “120”医护人员现场确认死亡。 （二）应急救援和善后处理情况 事故发生后，何*立即拨打了“120”“110”等急救、 报警电话，并向公司法定代表人马*和恒大御湖庄园二期项 目部管理人员进行了事故报告，马*随后联系了宋*林的家 属。“120”急救车到达现场后，经医护人员确认宋*林已 经死亡，随后将其遗体送往县殡仪馆。 接到事故报告后，县应急管理局、县住建局、南台派出 所相关负责同志先后赶赴事故现场，迅速分工负责开展人 员救援、现场管控、家属安抚、应急处置等相关工作。8 月 26 日，南部县岱宗机械设备租赁有限公司与宋*林家属签订 死亡赔偿协议，赔偿金额 135 万元，死者遗体已安葬。经 评估，相关部门应急响应及时，现场处置得当，善后处理 有序，在事故应急处置过程中无次生灾害、衍生事故发 生。 三、事故原因分析 （一）直接原因 宋*林安全意识淡薄，在事故塔吊与 1楼之间连接的安 全通道已拆除的情况下，上塔吊直梯时未按建筑施工高 处作业安全技术规范（JGJ80-2016）3.0.4 条规定穿戴安 全带、防坠器等劳动防护用品，因不慎失足坠落地面致事 故发生。 （二）间接原因 1.南部县岱宗机械设备租赁有限公司未落实安全生产主 体责任。安全生产各项规章制度不健全，未建立安全生产 事故隐患排查和安全生产教育培训等相关制度；对从业人 员的安全教育培训流于形式，未按规定对从业人员开展教 育培训；公司现场监护人员何*对宋*林未佩戴安全带、防 坠器等劳动防护用品冒险攀爬塔吊的危险行为劝阻制止不 力，未起到现场监护作用。 2.事故塔吊未按塔式起重机安全规程（GB5144-2006） 4.3、4.4 条规定安装护圈和休息平台，存在设计缺陷。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于责任追究人员 宋*林，男，南部县岱宗机械设备租赁有限公司建筑起 重机械检维修工，安